KARACİĞER TÜMÖRLERİ

KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Kendini yenileme gücü bakımından dikkate değer bir organ olmakla birlik­te, karaciğerde gerek iyi, gerek kötü huylu birincil tümörlere seyrek rastla­nır. Buna karşılık başka organlardan sıçrama yoluyla gelişen tümörler sık görülür. Bunun nedeni kendi atardamarıyla gelen kana ek olarak, genellikle birincil ve metastaz yoluyla gelişen tü­mörlerin sık yerleştiği bir yer olan mide-bağırsak kanalından gelen bütün ka­nın da karaciğere akmasıdır. Karaciğe­rin kendi hücrelerinden kaynaklanan kansere oldukça seyrek rastlanması ne­deniyle karaciğerde görülen bir tümö­rün karaciğer kanseri olduğuna karar vermeden önce, sıçrama olasılığını dik­katle değerlendirmek gerekir.

Görülme Sıklığı
Karaciğerde oluşan birincil kanserin çok sık görüldüğü ülkelerin yanı sıra, bu olgunun orta sıklıkta rastlandığı coğ­rafi bölgeler de vardır. Birinci gruba ör­nek olarak tümörlerin yüzde 50’sinin 45 yaşın üzerindeki erkeklerde görüldüğü Bantular (bir Afrika halkı) verilebilir, ikinci gruba İspanya. Yunanistan, İtal­ya, İsviçre gibi Avrupa ülkeleri ve Hawaii gibi bazı Avrupa dışı ülkeler girer. Ayrıca Danimarka, İsveç, ABD, Şili ve Kanada gibi ülkelerde görülme oranı düşük ya da çok düşüktür.
Örneğin, Çin ve Mozambik gibi ül­kelerde erkek nüfusta 100 bin kişide 100 olguya rastlanırken, bu oran Kanada’daki erkek nüfusta 100 binde 1,4′e geriler.
Tümörün yüksek oranda görüldüğü ülkelerden göç edenlerin ilk kuşağında hastalığa yakalanma oranı aynı kalmak­ta, ama sonraki kuşaklarda bu göçmenlerin yerleştikleri bölgedeki dü­zeye inmektedir.
Bu durum, bu tümöre yatkınlığın kalıtsal ve ırksal etmenlerden çok çev­resel etmenlere bağlı olduğunu göster­mektedir. Bu çevresel etmenlerin araştı­rılması çok önemlidir.
Son yıllarda, tümörün görülme sıklı­ğının düşük olduğu ülkelerde artma, yüksek olduğu ülkelerde ise azalma eğilimi görülmektedir. Bu durum, bazı ülkelerde gerek sağlık gerek çevresel koşulların iyileşmesi sonucunda tümö­rün görülme oranının azaldığını, öte yandan “uygar” olarak nitelenen ülke­lerde çevresel koşulların kötüleştiğini düşündürmektedir.
Coğrafi dağılımın yanı sıra, tümö­rün cinsiyete göre görülme sıklığı da farklıdır. Erkeklerde ve özellikle 50 ya-şın üzerindekilerde belirgin ölçüde çok görülür. Erkekte görülme oranı yüzde 60-80 arasında değişir.
Olası patolojik etmenler arasında ilk sırayı karaciğer sirozu alır. Bu nedenle uzun süre, sirozun bir preneoplastik (kanser öncesi) lezyonları olduğu iddia edilmiştir.
Tümörün sirozla birlikte görülmesi­ne Afrika’da seyrek rastlanır. Karaciğer kanseri, çoğunlukla erkeklerde olmak üzere, çocukluk çağında da görülür (tü­mörlerin yüzde 4′ü). Dölütsel tipte epitel (döşeyici) hücrelerden oluşan “hepatoblastom” tümörü, genellikle yaşamın ilk üç yılında gelişir. Çocukluk çağında tümör ve siroz arasındaki bağlantıya erişkinlere oranla daha seyrek rastlanır.

Kanser ve Siroz
Siroza özgü kendini yenileme ve hücre değişiklikleri, kuramsal olarak kansere kadar uzanan olaylara neden olur.
Epidemiyolojik veriler, karaciğer kanseri ile siroz arasındaki ilişkinin ye­niden değerlendirilmesi zorunluluğunu doğurmuştur. Gerçekte iki lezyonun ya-yılım alanları birbirine denk düşme­mektedir.
Örneğin, Fransa sirozdan ölüm ora­nının en yüksek olduğu ülkedir. Ama Fransa aynı zamanda karaciğer kanseri­nin en düşük oranda görüldüğü ülkeler­den biridir. Benzer verilere Şili, Meksi­ka ve Almanya’da da rastlanmıştır. Oy­sa Güney Arrika ve Endonezya’da siroz­dan ölüm çok düşükken, karaciğer kan­serinin görülme sıklığı çok yüksektir.
Arrika ve Asya’da siroz yüzde 40 ora­nında kanserle bir arada görülür. Bu ül­kelerde siroz olgularının büyük bölümü hepatit B virüsüne bağlıdır ve virüs taşı­yıcılarının oranı çok yüksektir. Sirozun hepati virüslerine bağlı olmadığı Avrupa ve ABD’de ise sirozla kanserin birlikte görülme oranı yalnızca yüzde 5-15′tti.
Siroz ile karaciğer kanseri arasında bir ilişki vardır, ama burada belirleyici olan sirozun kendisinden çok ona yol açan etkendir. Sirozun başlıca iki nede­ni vardır. Bunlardan biri hepatit B (ve hatta C) virüsü, Öbürü alkol ve çeşitli toksik (zehirli) maddelerdir. Her iki et­ken de kansere yatkınlık kazandırmak­tadır. Aşın alkolün kanseri kolaylaştırı­cı etkisi bağışıklık sistemini baskılama­sına bağlanabilir. Hepatit B virüsü ile karaciğer kanseri arasındaki ilişki ise aşağıda ele alınmıştır.

Kanser ve Viral Hepatit
Karaciğer kanseriyle B tipi hepatit has­talığı arasında değil, ama B tipi hepatit virüsü arasında bir bağlantının varlığını gösteren çok sayıda veri elde edilmiş­tir. Gerçekten birçok kişinin kronik vi­rüs taşıyıcısı olmakla birlikte hiçbir hepatit belirtisi göstermediği bilinmek­tedir.
Karaciğer kanserinin coğrafi olarak görülme sıklığı ile B tipi hepatit virüsü taşıyıcılarının dağılımı arasındaki örtüş-me bu açıdan ilginç bir gözlemdir, ama bilimsel açıdan yeterli değildir. Aynı coğrafi çakışma daha sonra göreceği­miz gibi aflatoksin ile zehirlenme oran­ları için de geçerlidir ve geçmişte kwas-hiorkor (protein yetersizliğine bağlı bir hastalık) olguları için kanıtlanmıştır. Coğrafi çakışma yalnızca birden çok hastalıkta rol oynayan çevresel etkenle­rin varlığını gösterir. Ama bu hastalık­lar arasında zorunlu olarak nedensel bir bağ bulunduğu anlamına gelmez.
İkinci bir veri karaciğer kanseri hasta­larında hepatit virüsü antijenine (HBsAg ya da Avustralya antijeni) sağlıklı kişiler­den 10-50 kez daha yüksek oranlarda rastlanmasıdır. HBsAg taşıyıcılarında ka­raciğer kanserine yakalanma riskinin ta­şıyıcı olmayanlara göre 270 kez fazla ol­duğu hesaplanmıştır. Bu risk örneğin si­gara içenlerin akciğer kanserine yakalan­ma riskinden çok daha yüksektir.
Sirozsuz kanser olgularının büyük bölümü B tipi hepatit virüsü taşıyıcıla­rında ortaya çıkar.
Karaciğer kanserine yakalanma ola­sılığı yüksek kişiler yalnızca HBsAg ta­şıyıcıları değildir. Bu risk geçmişte B tipi virüs enfeksiyonu geçirmiş olan ve kanında yalnızca anti-HBc (B tipi virü­sün kendisine karşı gelişmiş antikor) bulunan kişiler için de vardır.
Karaciğer kanserinin oluşumunda B tipi hepatit virüsü enfeksiyonunun rolü­ne ilişkin başka gözlemler de yapılmış­tır. Tümörün genç yaştaki insanlarda da ortaya çıktığı Tayvan, Senegal, Kore gi­bi ülkelerde B tipi hepatit enfeksiyonu­nun dikey geçiş yapüğı, yani anneden bebeğe bulaştığı sık görülür. Hastalık gebelik sırasında etene yoluyla geçmedi­ğinden, burada doğum sırasında bir bu­laşma söz konusudur. Bu durumda taşı­yıcı annelerden doğan bebeklerin uygun bir doğum sonrası koruyucu tedavi gör­mesi önem kazanmaktadır. Erken bir en­feksiyonun, karaciğerde tümör oluşma riskini 5-12 kez artırdığı sanılmaktadır.
Doğrudan insana bağlanmayan, ama öbür bilgilerle birlikte Önem kazanan bir başka deneysel veri daha vardır. B tipi hepatit virüsü kemirici hayvanlardan olan Amerika marmotuna bulaştmldığın-da yalmz akut ve kronik hepatit gelişmemekte, olguların yüzde 25′inde karaciğer kanserinden ölüm de görülmektedir.
Bu veriler kanserin gelişiminin yalnız j siroza değil, aslında siroza da yol açan B tipi hepatit virüsüne de bağlı olduğunu düşündürmektedir. Bazı uzmanlar B tipi hepatit virüsünün, tek başına kansere yol açmasa da başka etkenlerle birlikte bu hastalığın ortaya çıkması için gerekli ol­duğunu öne sürmektedirler. Birçok ülke­de B tipi hepatit virüsüne karşı aşılama başlatılmıştır. Bu aşının yalnızca B tipi akut hepatiti değil, kronik karaciğer ilti-, habı olgularını, ayrıca sözü edilen varsa-1 yurtlar doğruysa sirozun ve bir ölçüde ka-1 raciğer kanserinin görülme sıklığını belir­gin biçimde azaltması beklenmektedir.
Kanser ve Çevresel Zehirli (Toksik) Maddeler
Daha önce belirtilenlerin yanı sıra, çev­resel zehirli maddelerin de hastalığa yo! açan (patojenik) etmenler olarak de­ğerlendirilmesi gerekir, örneğin, pdi-metilaminoazobenzen (yağ şansı) ya da nitrozoaminler gibi bazı maddelerin, so­mut veriler olmamakla birlikte, karaci­ğer kanserine yol açtığı sanılmaktadır.
Son zamanlarda, birçok Avrupa ül­kesinde yaygın olarak bulunan ve Hin­distan gibi bazı ülkelerde demlenerek içilen kuşotundaki alkaloitler üzerinde durulmuştur. Bu maddelerin başka kara­ciğer hastalıklarına neden olmasına kar­şın kansere yol açmadığı kanıtlanmıştır.
Oysa mikotoksinler ve özellikle As-pergillus Flavus’un ürettiği aflatoksin-ler ciddi sorunlara yol açmaktadır. Bun­lar özellikle tropikal ülkelerde, belirli ısı ve nem koşullarında korunan buğ­day ve fıstık başta olmak üzere, birçok tohum ve tahıla bulaşır.
Afiatoksinin kansere neden olduğu bazı deney hayvanlannda kesin olarak kanıtlanmıştır. İnsanlardaki kanser ya­pıcı etkisine ilişkin kesin bir veri olma­masına karşm, aflatoksin zehirlenmesi­nin coğrafi dağılımı karaciğer kanseri­nin dağılımına tam olarak uyar. Alman zehirli madde miktarı ile kanserin gö­rülme sıklığı arasında bir ilişki vardır.
Göz önüne alınması gereken bir başka madde doğum kontrol haplarıdır. Bunlar uzun süre alınmaları durumunda karaciğer tümörüne neden olabilirler. Ama olguların büyük bölümünde iyi huylu tümörler (adenomlarj oluşturduk­ları gözlenir. Görülme oranı, her yıl do­ğum kontrol hapı kullanan 100 bin ka­dında 3-4′tür; tümörlerin yalnızca onda biri kötü huyludur. Bu nedenle doğum kontrol hapı kullanan bir kadında kötü huylu karaciğer tümörü oluşması olası­lığı gerçekte çok düşüktür.
Belirtileri
Kötü huylu biçimler özgül bir belirti vemfıeden gelişir ve bir süre gizli kala­bilirler. İlk belirtiler özellikle sağ yana yerleşen, omuza değin yayılan gezici karın ağrılarıdır. Bunun yanında hazım­sızlık, iştahsızlık, bulantı ve kusma; ge­nel olarak da kabızlık, karında dolgun­luk ve ağırlık hissi görülür. Açlık ya da toklukla bağlantılı olmayan bu belirti­ler, hastalığın ilerlemesiyle hızla ağırla­şır. Erken evresinde kansızlık ve halsiz­lik ortaya çıkar. Kilo kaybı, ödem (şiş­lik) ve karın zarı boşluğunda sıvı birik­mesi nedeniyle fark edilmez. Olguların yüzde 20-80′inde, genellikle hafif şid­dette bir sanlık görülür. Geçmişin araş­tırılması sonucunda olguların büyük bö­lümünde eskiden de sanlık bulunduğu ya da hastanın sirozlu olduğu anlaşılır.
Bazen kapı toplardamarmdaki yük­sek basınç dalak büyümesi ve yemek bo­rusu toplardamarının genişlemesi biçi­minde kendini gösterir. Bu basınç artışı, daha önceden var olan bir siroza ya da kanserli dokunun yayılarak kapı toplar-damanndaki akımı bozmasına bağlıdır. Bacaklarda ani gelişen ödem (şişlik), bu­na eşlik eden yüzeyel karın toplardamar-İannın gerilmesi ve nefes darlığı, genel­likle alt anatoplardamarın tümör nede­niyle tıkanmasının bir sonucudur. Bu ev­rede karaciğerin tümörün yayılmasına bağlı olarak yumrulu çıkıntılar biçimin­de düzensiz olarak büyüdüğü saptanarak klinik tanı konabilir. Ama karaciğer kan­seri genellikle otopside kesin olarak ta­nımlanabilir. Karaciğer büyümesinin, bir karaciğer tümörüne bağlı olabileceği ço­ğunlukla geç evrede düşünülmektedir.
Karaciğer kanseri olgularında özgül klinik biçimler gözlenmiştir. Kanserli dokunun yer yer Ölmesine (nekroz) bağlı ateşli biçim, oldukça sık görülür ve kara­ciğer apsesi ile karıştırılır. Çocuklardaki belirtiler, büyümenin durması, iştah kay­bı ve karında kütle oluşumudur.
Seyrek olarak (yüzde 9) tümör kara­ciğer dışındaki bölgesel lenf bezlerine ve akciğerlere sıçrar. Tümöre bağlı pa-raneoplastik denen sendromlarla, yani tümöre özgü belirtilerle birlikte ya da öncesinde ortaya çıkan bir dizi bozuk­luk ve değişikliğe de (jinekomasti [özel­likle erkeklerde memelerin gelişimi], kanda şeker ve kalsiyum düzeyinin yük­selmesi) sık rastlanır. Tanı konmasından sonra ilk iki ay içinde ölümler görülür. Tedavi edilmeyen hastalann yaklaşık yansı ölür. Bazı hastalar ise tanının kon­masından sonra üç yıl kadar yaşarlar. Karaciğer tümörlü hastalann yaşam beklentisindeki bu zamana yayılan deği­şiklik, klinik evreye ve tanı anındaki hastalığın ne ölçüde ilerlemiş olduğuna bağlıdır. Aynca tümörün hücresel fark­lılaşma derecesi de etkili olabilir.
Karaciğerin işlevini sürdürmesi ile hastanın yaşam beklentisi arasında belir­gin bir bağıntı vardır. Olguların çoğunda Ölüm karaciğer komasına, genişlemiş ye­mek borusu toplardamarlarının yırtılma­sına bağlı sindirim sistemi kanamasına ya da tümörün yırtılmasına bağlı kanniçi kanamaya bağlıdır. Bazı olgularda Ölüm karaciğer dışı metastazlara bağlı olarak gelişebilir. Genellikle iskelet, beyin, böl­gesel lenf düğümleri ve karın zarında ortaya çıkan metastazlar olguların yüzde 5-10′unda klinik olarak belirlenebilir.
Tanı
Karaciğer tümörü kuşkusu olan bir has­tada, bu tablo ile kanşabilecek başka hastalıkların bulunabileceği düşünüle­rek tanıya gidilmelidir. Tümörün varlı­ğının kesinleşmesi durumunda kötü huylu mu yoksa iyi huylu mu olduğu belirlenmelidir. Cerrahi tedavi tümör saptandıktan sonra önerilir.
Kuşkulu karaciğer lezyonu olan has­talarda her zaman yapılması gereken in­celemeler şunlardır: Kan sayımı, akyuvar hücre tiplerinin dağılımı, alyuvar çökme hızı (sedimantasyon), kan pıhtılaşma testleri; kanda alkalin fosfataz, bilirubin, transaminazlar ve albümin düzeyinin be­lirlenmesi; olağan koşullarda kanda bu­lunmayan alfafetoproteinin aranması.
Laboratuvarda elde edilen en an­lamlı veri kanda yüksek düzeyde alfafe-toprotein (AFP) saptanmasıdır. DÖlüt-sel karaciğer hücresine özgü olan bu proteinin varlığı, karaciğerin kendisini yenilediğinin bir belirtisidir. Bu neden­le kanda karaciğer tümörü bulunmadığı zaman da, örneğin, akut bir karaciğer il­tihabının iyileşme evresinde ya da kro­nik karaciğer iltihabının gidişi sırasında da belli bir oranda rastlanabilir. Ama tümöre bağlı bir büyüme olduğunda bu oran yüksek değerlere ulaşır.
Kanda AFP (alfafetoprotein) değeri­nin 400 ng/ml’nin (ng: nanogram [bir gramın milyarda birij) üstünde olması ya da 20 ng/ml’nin üzerinde saptanan değer­lerin giderek hızla artmasıyla birlikte, ultrasonda tümöre özgü yapıların saptan­ması tanının konmasını sağlar. Karaciğer kanseri tanısında AFP’nin kullanılması­nın hem avantajları, hem dezavantajları vardır. En büyük avantajı, incelemeyi ko-laylaştırmasıdır. Bn büyük dezavantajı ise, ilerlemiş evredeki karaciğer kanser­lerinin yüzde 25′inde ve tümör çapı 2 cm’nin altındaki karaciğer kanseri olgula­rının yüzde 45′inde kan serumundaki AFP düzeylerinin yüksek çıkmamasıdır.
Tanının doğrulanması için ultrason, kolloidal altın ya da teknezyumla yapı­lan sintigrafi ve bilgisayarlı tomografi gibi bir dizi inceleme uygulanmalıdır. Daha sonra anjiyografi de (kontrast madde verilerek damar filmi çekilmesi) önerilebilir. Kesin ve güvenilir tam, an­cak tümörün doğrudan görülebildiği ve biyopsinin alınabildiği laporoskopı (ka­rın içinin mercek düzeneği olan bir bo­ru ile gözlenmesi) ile konabilir.